平素よりお世話になっております。
この度、当院において一部の患者様にご迷惑をおかけする事例が発生いたしました。
詳細は以下の通りです。

発生日時：2024年9月10日（火）12時00分頃

内容：矯正治療前後の写真を患者様にお渡しする際、違う患者様の資料をお渡しした。

経緯詳細：
前回矯正装置の撤去を行った患者様より治療経過の口腔内写真と顔面写真の印刷のご希望があり、歯科衛生士から受付へ口頭で印刷を依頼したところ別の患者様の写真フォルダより、誤って写真を印刷。
受付での他の患者様の対応で慌てていて、確認不足のまま封書し患者様にお渡しした。
患者様が帰宅後に写真を開封したところ、違う患者様の資料であることに気づき当院に連絡。
翌日、患者様から資料を預かり、別患者様の口腔内写真と顔面写真であることを確認した。

原因：
・歯科衛生士から受付への伝達が口頭であったこと
・写真印刷をその場で急遽行っており、確認ミスが発生しやすい環境であったこと
・印刷後に十分な資料の確認を行っていなかったこと

改善策：
誤配布を行った患者様と誤って別の患者様に資料をお渡ししてしまった患者様に報告とお詫びを行い、詳細把握、改善策策定までの間、一時的な写真資料お渡しの停止と関係スタッフの配置転換を行いました。
その後院内での対策策定と、以下の対策を講じた後に写真お渡しの再開とスタッフの再配置を行っております。

・患者様から写真印刷のご希望があった際は当日にはお渡しせず次回来院日にお渡しする
・カルテに写真印刷のご希望の有無を記載する
・写真印刷するスタッフ、お渡しするスタッフそれぞれで写真資料と患者様の照合を行いマニュアルを作成する

今回のトラブルにより、ご迷惑とご心配をおかけしましたことを深くお詫び申し上げます。
これまで、医療ミス発生を防ぐため毎日の終礼でのインシデント報告や毎月の医療対策会議で対策を行ってまいりましたが、
今回の件を受けスタッフ一同、再発防止に向け院内体制を強化し、よりよい医療の提供に努めてまいります。
今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

大分矯正歯科
院長　内海　大